• 지역사회기관 및 유관기관 등에서 중독 문제 대상자에 대한 상담 및 서비스 의뢰가 필요한 경우 아래 의뢰서를 작성해주시기를 바랍니다.
  • 대상자 의뢰 전, 반드시 대상자 및 보호자에게 센터 의뢰와 관련한 사전동의를 받으셔야 합니다.
  • 대상자 및 보호자 미동의 시에는 서비스 제공이 불가합니다.
  • 마산 관내 지역 외에는 방문상담이 불가능하며, 센터 내소를 통한 상담만 가능하오니 양해바랍니다.
  • 의뢰서 접수 이후 반드시 마산중독관리통합지원센터(055-247-6994)로 확인전화 요청드립니다.

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수신기관 수신처 마산중독관리통합지원센터 의뢰일 2022-02-03
연락처 055-247-6994 팩스 055-247-6995
발신기관 *기관명 *의뢰담당자
*연락처 - - 팩스 - -
대상자 정보 *성명 *성별
*생년월일 *결혼상태
*연락처 - - 자택 - -
*주소
*보호자 유무

※ 보호자 있을 시 보호자 정보를 반드시 작성 부탁드립니다.

보호자 성명 성별
나이 연락처 - -
대상자와의 관계 동거여부
주소
*의료보장
*보장구분
*가구유형
*문제내용

중복체크 가능

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개인정보 수집 및 이용

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제1조(개인정보의 처리목적)

< 마산중독관리통합지원센터 >(이)가 개인정보 보호법 제32조에 따라 등록․공개하는 개인정보파일의 처리목적은 다음과 같습니다.

1. 개인정보 파일명 : 마산중독관리통합지원센터

개인정보의 처리목적 : 회원관리, 모바일 자가진단, 대상자의뢰, 중독예방교육의뢰, 온라인상담 등 정신건강서비스 및 콘텐츠 제공
수집방법 : 홈페이지
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제2조(개인정보의 제3자 제공)

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② < 마산중독관리통합지원센터 >은(는) 다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다.
개인정보를 제공받는 자 : 공공 및 민간 유관기관
제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 필요 자원 및 치료 서비스 연계 및 의뢰, 지지체계 마련
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제3조(정보주체와 법정대리인의 권리·의무 및 그 행사방법)

① 정보주체는 마산중독관리통합지원센터에 대해 언제든지 개인정보 열람·정정·삭제·처리정지 요구 등의 권리를 행사할 수 있습니다.
② 제1항에 따른 권리 행사는마산중독관리통합지원센터에 대해 「개인정보 보호법」 시행령 제41조제1항에 따라 서면, 전자우편, 모사전송(FAX) 등을 통하여 하실 수 있으며 마산중독관리통합지원센터은(는) 이에 대해 지체 없이 조치하겠습니다.
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제4조(처리하는 개인정보의 항목 작성)

① < 마산중독관리통합지원센터 >은(는) 다음의 개인정보 항목을 처리하고 있습니다.
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제5조(개인정보의 파기)

① < 마산중독관리통합지원센터 > 은(는) 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체없이 해당 개인정보를 파기합니다.
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이 때, DB로 옮겨진 개인정보는 법률에 의한 경우가 아니고서는 다른 목적으로 이용되지 않습니다
③ 개인정보 파기의 절차 및 방법은 다음과 같습니다.

1. 파기절차
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2. 파기방법
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제6조(개인정보의 안전성 확보 조치)

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개인정보 보호책임자
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연락처 055-247-6994
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